Remboursement cardiologue : guide complet des prises en charge

Quel est le prix d'une consultation chez un cardiologue ?

Lorsque vous consultez un cardiologue, le tarif appliqué dépend de son secteur de conventionnement. Ce point influence directement le montant que vous devrez avancer et le niveau de remboursement auquel vous aurez droit.

Comment la Sécurité sociale rembourse-t-elle une consultation chez le cardiologue ?

Le remboursement d'une consultation chez un cardiologue dépend de plusieurs critères : le respect du parcours de soins coordonnés, le secteur de convention du spécialiste et la nature des soins réalisés (consultation ou examen). 

Premier cas : vous êtes dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Lorsque vous consultez un cardiologue à la demande de votre médecin traitant, vous êtes considéré comme étant dans le parcours de soins coordonnés. C'est la condition requise pour bénéficier du remboursement maximal par la Sécurité sociale. Dans ce cadre, voici comment s'applique le remboursement selon le secteur de convention du cardiologue :

Deuxième cas : vous êtes hors du parcours de soins coordonnés

 Consulter un cardiologue sans passer par votre médecin traitant vous fait sortir du parcours de soins. Dans ce cas, la Sécurité sociale ne rembourse que 30 % du tarif de base, ce qui augmente nettement votre reste à charge.  Voici comment cela se traduit selon le secteur du spécialiste :

Bon à savoir :

Dans les deux cas, une participation forfaitaire de 1 euro est systématiquement retenue par la Sécurité sociale.

Quel remboursement de la Sécurité sociale pour les examens cardiologiques ?

Lors d'une consultation, le cardiologue peut réaliser ou prescrire des examens complémentaires : électrocardiogramme, échographie, test d'effort, etc. Ces actes sont, eux aussi, pris en charge par l'Assurance maladie, mais sur des bases spécifiques à chaque examen.

Voici quelques exemples d'actes et leur remboursement par la Sécurité sociale :

Remboursement mutuelle chez le cardiologue : comment ça fonctionne ?

Une fois le remboursement de la Sécurité sociale effectué, le rôle de votre mutuelle santé est de compléter tout ou partie des frais restants. La façon dont elle rembourse dépend de ce qu'on appelle les niveaux de garantie, exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Cas concret : ce que la mutuelle prend réellement en charge

Voici un exemple concret pour mieux visualiser ce que vous devrez payer sans mutuelle après une consultation chez un cardiologue en secteur 2 :

• tarif de la consultation chez un cardiologue en secteur 2 : 90 euros ;
• base de remboursement fixée par la Sécurité sociale : 47,73 euros ;
• remboursement de la Sécurité sociale à 70 % : 33,41 euros ;
• montant non remboursé : 56,59 euros ;
• participation forfaitaire à ajouter : 1 euro ;
• total à votre charge sans mutuelle : 57,59 euros.

Avec une mutuelle à 200 % BRSS, vous êtes couvert jusqu'à 95,46 euros (soit 200 % de 47,73  euros). Cette mutuelle complète ce que la Sécurité sociale n'a pas remboursé. Dans cet exemple, elle versera environ 62,05 euros.

Résultat :

• vous avez payé 90 euros, 
• la Sécu vous rembourse 33,41 euros,
• la mutuelle vous rembourse 62,05 euros,
• votre reste à charge final est inférieur à 5 euros.

Pourquoi souscrire une complémentaire santé ?

Si la Sécurité sociale prend en charge une partie des frais liés à une consultation chez un cardiologue, elle ne couvre pas la totalité des dépenses engagées. C'est là qu'intervient la complémentaire santé. Elle vient rembourser tout ou partie des sommes restant à votre charge, selon le niveau de garantie choisi.

Une couverture des frais non pris en charge par la Sécu

Souscrire une complémentaire santé permet de limiter, voire d'éviter, un reste à charge parfois important. Voici ce qu'elle peut couvrir :

• le ticket modérateur : il correspond à la part non remboursée par la Sécurité sociale, soit 30 % du tarif de base dans le cadre du parcours de soins coordonnés, et 70 % hors parcours ;
• la participation forfaitaire : fixée à 1 euro par consultation, elle n'est jamais remboursée par l'Assurance maladie, mais certaines mutuelles la prennent en charge ;
• les dépassements d'honoraires : si vous consultez un cardiologue en secteur 2 ou 3, il se peut que les tarifs puissent dépasser largement la base de remboursement. Seule une mutuelle avec un bon niveau de garantie (150 %, 200 %, voire 300 % BRSS) peut couvrir ces dépassements.

Des contrats encadrés par la loi

La majorité des offres proposées aujourd'hui sont dites « responsables ». Cela signifie qu'elles respectent un cadre réglementaire visant à favoriser un parcours de soins cohérent tout en limitant les remboursements abusifs.

Ces contrats responsables doivent :

• favoriser le respect du parcours de soins coordonnés,
• respecter des plafonds de remboursement pour certains dépassements d'honoraires,
• ne pas rembourser certaines participations forfaitaires ou franchises médicales,
• être solidaires, c'est-à-dire sans sélection médicale ni variation de tarif en fonction de votre état de santé.

Bonnes pratiques pour optimiser votre remboursement

Pour limiter votre reste à charge après une consultation chez le cardiologue, il est essentiel de bien connaître le fonctionnement de la prise en charge des soins de santé. Voici les réflexes à adopter pour maximiser la prise en charge de vos soins.

Respectez toujours le parcours de soins coordonnés

Avant de consulter un spécialiste comme un cardiologue, vous devez obligatoirement passer par votre médecin traitant. Ce passage conditionne le taux de remboursement de la Sécurité sociale.

Si vous consultez un cardiologue en dehors du parcours de soins, le remboursement tombe à 30 % de la base de remboursement, au lieu des 70 % habituels. En plus de cette baisse, votre mutuelle peut refuser de couvrir le complément, surtout si votre contrat est dit "responsable".

Choisissez une mutuelle adaptée à votre besoin

Toutes les complémentaires santé ne proposent pas le même niveau de remboursement, en particulier pour les spécialistes comme les cardiologues, qui pratiquent souvent des dépassements d'honoraires. Si vous consultez un praticien en secteur 2, il est recommandé de choisir une mutuelle qui rembourse au moins 200 % de la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité sociale).

Mais face à la diversité des offres sur le marché, comment être sûr de faire le bon choix ? La comparaison d'assurances santé est une étape indispensable et permet de : 

• visualiser rapidement les niveaux de remboursement proposés selon les actes (consultations, examens, hospitalisation...) ;
• identifier les contrats qui couvrent efficacement les dépassements d'honoraires en cardiologie ;
• détecter les éventuelles limites de garantie (plafonds, exclusions, conditions de délai de carence) ;
• trouver un bon rapport qualité/prix adapté à vos besoins réels.

Avant de souscrire, prenez également le temps de regarder certains éléments essentiels comme :

• les plafonds de remboursement pour les consultations de spécialistes ;
• la prise en charge hors parcours de soins, si vous êtes parfois amené à consulter sans passer par votre médecin traitant ;
• le remboursement des actes techniques spécifiques à la cardiologie (électrocardiogramme, échographie cardiaque, test d'effort...).