ORL : que remboursent la Sécurité sociale et votre mutuelle santé ?

Dans quels cas consulter un ORL ?

L'oto-rhino-laryngologiste (ORL) est le spécialiste des troubles du nez, de la gorge, des oreilles, de la voix ou encore de l'équilibre. Il intervient aussi bien pour des diagnostics ponctuels que pour le suivi de pathologies chroniques comme :

• perte d'audition, acouphènes, sensation d'oreille bouchée,
• infections fréquentes (otites, sinusites, angines récidivantes),
• nez bouché de manière chronique, polypes, rhinites allergiques sévères,
• douleurs à la gorge, troubles de la déglutition,
• troubles de l'équilibre ou vertiges inexpliqués,
• ronflements importants ou suspicion d'apnée du sommeil,
• troubles de la voix (voix enrouée, cassée ou éteinte),
• le dépistage des cancers ORL, notamment en cas de douleurs ou symptômes persistants au niveau du cou, des oreilles ou du larynx.

Faut-il une ordonnance pour consulter un ORL ?

En règle générale, la consultation chez un ORL passe par le parcours de soins coordonnés, ce qui signifie qu'un passage préalable chez le médecin traitant est requis pour être bien remboursé. En l'absence de cette étape, le remboursement par la Sécurité sociale est réduit.

Toutefois, il existe plusieurs exceptions où la consultation directe est autorisée, sans impact sur le niveau de prise en charge :

• en cas d'urgence médicale,
• pour les patients de moins de 16 ans,
• dans le cadre d'un suivi spécifique déjà engagé avec l'ORL (surveillance post-opératoire, traitement chronique),
• si le médecin traitant a établi une lettre de protocole de soins à long terme (ALD).

Respecter ce parcours est donc essentiel pour limiter le reste à charge, surtout si le praticien applique des dépassements d'honoraires.

Quel est le prix d'une consultation chez un ORL ?

Un ORL conventionné secteur 1 applique les tarifs fixés par l'Assurance Maladie. Depuis 2024, le prix standard d'une consultation est passé à 31,50 euros, sans dépassement d'honoraires. Ce montant est intégralement encadré et s'applique à tous les patients, sauf cas particuliers.

En secteur 2, les praticiens fixent librement leurs honoraires. Le tarif moyen observé varie entre 50 et 80 euros, avec des pics au-delà de 100 euros dans certaines zones urbaines. Lorsqu'un ORL est adhérent à l'OPTAM, ses dépassements sont limités, ce qui améliore la prise en charge par les complémentaires santé.

Les ORL non conventionnés (secteur 3) ne sont pas liés à la Sécurité sociale. Ils fixent eux-mêmes leurs tarifs, sans contrainte. Une consultation peut alors coûter entre 100 et 150 euros, voire plus, avec un remboursement très faible, voire nul, de la part de l'Assurance Maladie.

Combien coûtent les examens ORL complémentaires ?

Certains examens peuvent s'ajouter à la consultation, surtout en cas de diagnostic approfondi :

• audiométrie : entre 40 et 60 euros,
• fibroscopie nasale ou laryngée : de 50 à 100 euros,
• bilan vestibulaire ou test d'équilibre : jusqu'à 120 euros.

Ces actes techniques font partie de la nomenclature des actes médicaux, mais leur prise en charge par la Sécurité sociale reste partielle. Le reste à charge peut être important, notamment si l'ORL applique un dépassement ou si le patient n'a pas respecté le parcours de soins.

Les remboursements de la consultation d'un ORL par la Sécurité sociale

Lorsque la consultation ORL respecte les conditions du parcours de soins, l'Assurance Maladie rembourse 70 % du tarif conventionnel, soit :

• 22,05 euros remboursés sur 31,50 euros (secteur 1) ;
• après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1 euro.

Ce remboursement s'applique également si l'ORL est en secteur 2, mais uniquement sur la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale, peu importe le tarif réellement pratiqué. Dans ce cas, les dépassements d'honoraires restent à la charge du patient, sauf si une mutuelle les couvre.

Que se passe-t-il si vous êtes hors parcours de soins ?

Si la consultation ORL a lieu sans prescription du médecin traitant, en dehors des cas autorisés, le taux de remboursement est abaissé à 30 % de la base conventionnelle. Cela représente 8,45 euros remboursés sur 31,50 euros, toujours après la déduction de la participation forfaitaire.

La différence entre le tarif pratiqué et le montant remboursé devient alors beaucoup plus importante, et n'est pas systématiquement compensée par la mutuelle. D'où l'intérêt de respecter le parcours de soins, sauf cas de dérogation.

Existe-t-il une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale ?

Oui. Certaines situations permettent une prise en charge intégrale par l'Assurance Maladie, à condition que la consultation respecte les critères prévus :

• Affection de longue durée (ALD) : si l'ORL intervient dans le cadre d'une pathologie reconnue (par exemple : cancer ORL, maladie de Ménière), les soins peuvent être remboursés à 100 % sur la base de remboursement ;
• Complémentaire santé solidaire (CSS) : la consultation est alors totalement prise en charge, sans avance de frais ;
• en cas de soins liés à une maternité ou à un accident du travail, selon le cas.

Ces prises en charge spécifiques ne couvrent pas automatiquement les dépassements d'honoraires, qui restent conditionnés à la mutuelle.

La prise en charge d'une consultation chez un ORL par la mutuelle

Une complémentaire santé peut couvrir plusieurs postes de dépenses liés à une consultation ORL :

• le ticket modérateur, c'est-à-dire les 30 % non remboursés par la Sécurité sociale ;
• la participation forfaitaire de 2 euros, selon les contrats ;
• les dépassements d'honoraires, s'ils sont prévus dans la formule souscrite ;
• les actes techniques réalisés lors de la consultation, comme une audiométrie ou une fibroscopie ;
• les frais liés à un rendez-vous hors parcours de soins, selon les garanties du contrat.

Bon à savoir :

Attention : tous les contrats n'offrent pas une couverture suffisante pour les dépassements. Certains se limitent au remboursement de la base Sécurité sociale, ce qui laisse une part importante à la charge du patient.

Faut-il une mutuelle renforcée pour être bien remboursé ?

Pour limiter au maximum le reste à charge chez un ORL, surtout en secteur 2 non OPTAM, il est conseillé d'opter pour un contrat avec un taux de remboursement supérieur à 100 % de la base de remboursement de l'Assurance Maladie. 

Certaines mutuelles proposent aussi des forfaits ORL ou des forfaits spécifiques sur les examens auditifs. Ces options permettent une couverture plus souple pour les actes non listés ou les consultations longues.